特种设备作业人员（综合类）证书复审
| 姓名 | 性别 | |||
| 通讯地址 | ||||
| 文化程度 | 邮政编码 | |||
| 身份证件号 | 联系电话 | |||
| 复审作业项目 | 复审项目代号 | |||
| 证件编号 | 首次发证日期 | |||
| 用人单位 | ||||
| 单位地址 | ||||
| 单位联系人 | 联系电话 | |||
| 持证期间作业经历简历 | ||||
| 复审资料 | 特种设备安全管理和作业人员证（原件） | |||
| 自我承诺 | 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故： | |||
| 未发生过 √发生过 | ||||
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本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。 申请人（签字） 年
月
日
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注：申请人在网上申请的，填报申请报后打印签字并扫描上传。
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