特种设备焊接作业人员资格复审
| 申请人姓名 | 性别 | |||
| 通讯地址 | ||||
| 学历 | 邮政编码 | |||
| 公民身份号码 | 联系电话 | |||
| 原发证机关 | ||||
| 发证机关地址 | ||||
| 证书编号 | 发证日期 | |||
| 申请复审考试项目 | 上次考试时间 | 申请复审考试项目 | 上次考试时间 | |
| 是否委托考试机构办理复审手续：√是 □否 | ||||
| 用人单位 | ||||
| 单位地址 | ||||
| 单位联系人 | 联系电话 | |||
| 工作简历 | ||||
| 用人单位 （或者培训 机构）意见 |
申请人安全教育和培训： 已接受安全教育和培训。
申请人违规、违法等不良记录： 无违规、违法等不良记录。
（用人单位或者培训机构公章）
年 月 日 |
|||
| 相关材料 |
□《特种设备作业人员证》（原件）；
□《特种设备焊接操作人员焊绩记录表》（原件）； □医疗卫生机构出具的含有视力、色盲等内容的身体健康证明（原 件）； □焊工焊接操作技能考试检验记录表（原件）； □没有违章作业、未发生责任事故等不良记录的证明。 声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责
申请人（签字）： 日期：
|
|||
注： (1)用人单位（或者培训机构）应当明确申请人经过安全教育和培训情况，并且确认申请人是否有 违规、违法等不良记录。
(2)如果申请复审作业项目较多，可以另附页。
预览
下载